Het allerlaatste nieuws over wat de geneeskunde te bieden heeft aan patiënten met amyloïdose, konden we horen tijdens de drukbezochte ontmoetingsdag van Amyloïdose Nederland, op 8 juni in Nijkerk. 140 Patiënten en familieleden waren erbij, en ook online volgden enkele tientallen geïnteresseerden de lezingen.
Internist Hans Nienhuis, coördinator van het expertisecentrum amyloïdose in Groningen, praatte in de ene zaal ATTR-patiënten bij, terwijl internist-hematoloog Monique Minnema, van het expertisecentrum in Utrecht, AL geïnteresseerden op de hoogte bracht van de nieuwste ontwikkelingen. Daarna verzamelden het AL- en het ATTR-publiek zich om alles over nierbetrokkenheid te horen van nefroloog Alferso Abrahams, van het universitair Medisch Centrum in Utrecht.
Hans Nienhuis legde in een van te voren verspreide lezing uit wat ATTR-amyloïdose is, wat de verschillen zijn tussen erfelijke en later ontstane (wild type) ATTR en schetste vervolgens een beeld van de behandelmogelijkheden zoals ze de afgelopen tientallen jaren zijn ontwikkeld.
Voor ATTR zijn er verschillende behandelingen die:
- de aanmaak van het foute eiwit afremmen of
- de eiwitten stabiel houden zodat ze niet uit elkaar vallen of
- de eiwitten opruimen
Transplantatie
De productie van het eiwit (transthyretine TTR) afremmen gebeurde in de jaren '90 vooral door levertransplantatie. Bij erfelijke ATTR is dat effectief, mits in een redelijk vroeg stadium. Maar levertransplantatie is een riskante ingreep, met zware gevolgen.
Nienhuis gaf vervolgens een mooi overzicht van de meest recente onderzoeken naar bepaalde geneesmiddelen die bij ATTR zijn getest. Levertransplantatie wordt nauwelijks meer toegepast.
Aanmaak remmen
Sinds 2018 is er het geneesmiddel patisiran, dat de productie van het eiwit TTR afremt. Bij onderzoek naar de werking bij erfelijke ATTR en neuropathie bleek 80% afname van de productie van TTR. Het middel wordt elke 3 weken per infuus gegeven. Na 18 maanden waren bijna alle mensen die het medicijn kregen niet achteruit gegaan in neurologische schade, en er trad soms zelfs enige verbetering op. De controlegroep, die een placebo kreeg, was wel achteruit gegaan. Patisiran blijkt een veilig en effectief middel, aldus Nienhuis, het middel is inmiddels goedgekeurd voor toediening bij erfelijke ATTR.
Nadeel van patisiran is dat het elke 3 weken per infuus moet worden toegediend. Een nieuwe variant is vutrisiran, dat elke drie maanden per buikprik wordt gegeven. Dat middel is ook veilig en effectief, en veel minder belastend. Het medicijn is goedgekeurd, en er loopt een aanvraag om het beschikbaar te stellen. Daar moet eind dit jaar antwoord op komen.
Hartproblemen
Patisiran is eveneens onderzocht bij ATTR-patiënten met hartproblemen. Ook bij deze patiënten ging de eiwitspiegel omlaag. De conditie en kwaliteit van leven bleven gelijk. Bij patiënten die een placebo kregen was dat niet het geval. Qua overleving en ziekenhuisopnames was er nog geen verschil aan te tonen met placebo.
Zijn de resultaten overtuigend genoeg? Vermoedelijk niet, omdat nu vutrisiran beschikbaar is. Daar loopt op het ogenblik een proef mee voor patiënten met ATTR en hartproblemen. De resultaten worden eind dit jaar verwacht. Aangezien dit middel eraan komt, zal patisiran waarschijnlijk niet beschikbaar komen voor ATTR en hartproblemen.
Wondermiddel
Crispr Cas-9 lijkt een wondermiddel: je dient het één keer per infuus toe en de lever maakt definitief geen TTR meer aan. Deze behandeling is in onderzoek bij een kleine groep patiënten met erfelijke ATTR. Onderzocht is het effect van de dosering. Bij lage dosering 50% afname van het eiwit, bij hoge dosering 80% afname. Dit medicijn is veilig en effectief, ook bij hartproblemen.
Stabiliseren
Dan de medicijnen die eiwitten stabiliseren, zodat ze niet uit elkaar vallen en geen fibrillen kunnen vormen. Tafamidis is in 2013 onderzocht bij erfelijke ATTR en neuropathie: het heeft effect, de neurologische achteruitgang neemt af. Vervolgonderzoek in 2018: ook bij cardiale ATTR is het middel heel effectief.
Acoramidis lijkt bij ATTR en hartproblemen effectief: minder sterfte, betere conditie, goede stabilisator. Het medicijn zit in de ambtelijke molen voor goedkeuring.
Opruimen
Medicijnen die amyloïd opruimen verkeren in een nog pril stadium van onderzoek. Het gebeurt met antilichamen, dat zijn afweereiwitten die zich hechten aan amyloïdfibrillen, en vanaf daar een signaal afgeven aan het eigen afweersysteem, dat vervolgens de eiwitten opruimt. Op de skeletfoto's zie je na enkele maanden behandeling duidelijk afname van de eiwitweefsels in het hart. Dus ja, het werkt goed. Er komt een vervolg op deze studie. Meer resultaten van studies naar antilichamen worden volgend jaar verwacht. Maar het duurt minstens 5 jaar voordat het middel beschikbaar komt, helaas voor de mensen die nu bij ons komen, aldus Nienhuis.
Voorkomen?
Genezen van ATTR kan niet. Goed nieuws is dat er hard wordt gewerkt aan sneller diagnose stellen, met als gevolg voorkomen van schade bij erfelijke ATTR. Mensen die drager zijn, maar nog geen ziekteverschijnselen hebben, worden nauwlettend in de gaten gehouden. Dat begint al tien jaar vóór de leeftijd dat de ziekte in de familie gewoonlijk tot uiting komt. Intussen is ontdekt dat bij mensen die nog geen verschijnselen hebben, toch al een bepaald stofje in het bloed zit. Dat wetend kun je al in een veel vroeger stadium beginnen met behandelen, en zo schade voorkomen. Als dat onderzoek standaard kan worden ingevoerd blijft mensen veel ander zwaarder onderzoek bespaard. Conclusie: het veld is volop in beweging. Er moet nog onderzoek komen naar schade aan ogen en hersens, en naar de combinatie van medicijnen. Ondersteunende behandeling is helaas nog altijd nodig om een beetje redelijk met de ziekte te kunnen leven.
Vermoeidheid
Een van de vragen tijdens Nienhuis' lezing ging over vermoeidheid: waarom wisselt dat zo per dag? Het beloop van de ziekte verschilt per persoon, aldus Nienhuis. De conditie gaat onvermijdelijk achteruit, ook met behandeling. De één blijft er hartstikke goed onder, de ander kachelt desalniettemin achteruit. Wel duidelijk is dat mensen die niet worden behandeld, harder achteruit gaan. In 30 maanden kunnen ze gemiddeld 150 meter minder lopen in 6 minuten. Ook bij wie wel wordt behandeld gaat de kwaliteit van leven achteruit, maar hopelijk langzaam.
Waarom van dag tot dag verschil? Dat kan bijvoorbeeld afhangen van de hoeveelheid vocht in je lichaam, waardoor het hart het moeilijker krijgt en je moe wordt. Zout trekt vocht aan, dat is een belangrijke factor. De meesten zullen zoutarm eten, maar één zoute haring kan er de volgende dag toe leiden dat je vol vocht zit en je slecht voelt. Wat ook kan meespelen is: hoe heb je geslapen.
Die ene zoute haring is vast nog wel ter sprake gekomen tijdens een van de vele enthousiaste groepssessies waar deelnemers hun wederwaardigheden en emoties met elkaar konden delen.
De vragensessie van dr Hans Nienhuis is hier na te kijken.