Wat is er bereikt in de aanpak van amyloïdose?
Het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) is één van de twee amyloïdose-expertise centra in Nederland. Prof. dr. Monique Minnema is daar de drijvende kracht en heeft zich als internist-hematoloog gespecialiseerd in amyloïdose.
Hoe en wanneer is uw interesse ontstaan in deze specialisatie binnen de hematologie?
“In 2008 kreeg ik via de HOVON-werkgroep Multipel Myeloom, de kans om als hoofdonderzoeker een HOVON-studie op te zetten voor vernieuwende behandeling van systemische AL-amyloidose. Dit werd een internationale studie en sindsdien ben ik binnen hematologie Nederland het deelgebied ‘Amyloïdose’ gaan aansturen. Daardoor kwam ik in contact met zowel deze ziekte alsook met vele collega’s op hetzelfde gebied, in Nederland, maar ook elders in Europa en de Verenigde Staten. AL-amyloïdose is een klein onderdeel binnen de hematologie. Het is, en was zeker indertijd, een relatief onbekend terrein. Dat gaf de mogelijkheid om nog veel te[onderzoeken en bij te dragen aan het herkennen, diagnosticeren en behandelen van amyloïdose.
Bovendien viel het me op dat de binnen- en buitenlandse collega’s die zich met amyloïdose bezighouden erg sympathieke mensen zijn: die graag samenwerken, graag informatie delen, in een hele goede collegiale sfeer. Dat beviel mij ook erg goed, omdat ik denk dat samenwerken cruciaal is om verder te komen voor onze patiënten!
De HOVON-104 studie is door mij opgezet en vervolgens gestart in 2012. De studie onderzocht een nieuwe vorm van behandeling voordat stamceltransplantatie wordt gegeven. Dat was met het medicijn bortezomib (velcade) dat inmiddels de standaardtherapie is voor AL-amyloidose-patiënten.”
(Voor informatie over HOVON-studies, kijk op de website Over HOVON)
Hoeveel amyloïdose-patiënten zijn er momenteel in Nederland?
“Het totale aantal is moeilijk vast te stellen, maar ik weet wel dat er per jaar ongeveer 125 AL-amyloïdose-patiënten bijkomen. Sinds een paar jaar zijn de gegevens over AL-amyloïdose-patiënten opgenomen in de Nederlandse Kankerregistratie, waardoor we een beter zicht zullen krijgen op de aantallen patiënten.”
(Zie ook AL-amyloïdose als ziektebeeld in de Nederlandse Kankerregistratie (iknl.nl)
Belangrijk voor patiënten is de overlevingsduur, of, anders gezegd, de ‘sterftekans’. Welke zijn de belangrijkste bepalende factoren?
“Zeer bepalend voor kans op overleven is de mate van betrokkenheid van het hart (cardiale amyloïdose). Uit de cijfers blijkt dat kort na de diagnose er relatief veel patiënten overlijden bij wie sprake is van cardiale amyloïdose. Dat is wel iets verbeterd ten opzichte van vroeger, maar nog steeds leeft één jaar na de diagnose nog slechts 30% van de patiënten met zeer ernstige cardiale amyloïdose. Terwijl van de patiënten met geen tot minimale cardiale betrokkenheid nog zo’n 70% na een jaar leeft.
Dit onderstreept het belang dat cardiologen al in een vroeg stadium onderzoeken bij patiënten met een specifieke vorm van hartfalen of er sprake is van amyloïdose, door te testen op de mogelijke aanwezigheid van verhoogde vrije lichte ketens in het bloed en de hartconditie te toetsen. ECG-onderzoek en echocardiografie (om o.a. eventuele geleidingsstoornissen en verdikking van de hartwand te kunnen meten), eventueel aangevuld met MRI, kunnen dan nog meer duidelijkheid geven. Helaas wordt dat nog regelmatig niet goed en niet tijdig onderkend.“
“Ik zou heel graag expertise-verbanden in meer Nederlandse ziekenhuizen zien.”
Het UMC-Utrecht is een bekend expertisecentrum; welke specialismen zijn er betrokken bij amyloïdose?
“Dat zijn er nogal wat, we hebben vanuit hematologie heel nauw overleg met de volgende specialismen: cardiologie, neurologie, nefrologie, pathologie en radiologie. Dat is omdat er meerdere gebieden zijn van waaruit de klachten ontstaan (hart, nieren, zenuwstelsel), en het goed onderzoeken en interpreteren van scans en weefselmonsters complex is, maar wel heel belangrijk voor tijdige ontdekking van amyloïdose. En soms wordt ook een geneticus geconsulteerd. Daarnaast hebben de diëtist en de verpleegkundigen bij ons ook veel kennis over amyloïdose.
In mijn ideaalbeeld zouden er in Nederland in zo’n zes ziekenhuizen dergelijke expertise-verbanden moeten zijn. Dan krijgen ze per jaar rond de twintig patiënten met AL amyloidose in zorg en dat is voldoende om de expertise op peil te kunnen houden. Ik ben ervan overtuigd dat we dan veel tijdiger en gerichter patiënten kunnen helpen. Naast het tijdig ontdekken van de ziekte is het belangrijk dat ook de voor de behandeling gespecialiseerde kennis aanwezig is. Voorbeeld: bij chemokuren wordt in zijn algemeenheid geadviseerd om veel te drinken, terwijl dat bij amyloïdose-patiënten meestal niet hoeft en zelfs schadelijk kan zijn als er hartfalen is door de cardiale amyloidose. Gelukkig zijn er veel collega’s in het land die mij consulteren, maar het komt helaas toch nog voor dat duidelijke signalen vanuit bijvoorbeeld hartproblemen niet opgemerkt worden.”
“Positief over de behandelmogelijkheden, maar teleurgesteld over de aanpak van de orgaanschade.”
Welke zijn de belangrijkste terreinen waarop vooruitgang is geboekt?
“De belangrijkste vooruitgang betreft de beschikbaarheid van een aantal heel goede medicijnen voor de behandeling van de ziekte, zoals bortezomib, daratumumab en patisiran (voor ATTR-amyloïdose). We hebben nu meerdere alternatieven voor de behandeling en zijn veel beter in staat om gerichter te behandelen. En hoeven daardoor niet met de zware chemokuren aan de gang, die voor veel patiënten zeer belastend en schadelijk waren.
Een tweede vooruitgang betreft de betere onderzoeksmethoden, zoals de cardiale MRI, waarmee we vooral ook die hartbetrokkenheid eerder kunnen vaststellen. Hoe eerder we het ontdekken, hoe fitter de patiënt is en hoe succesvoller de behandeling. Daarnaast heeft de goede samenwerking tussen de medische disciplines ook gemaakt dat we eerder en met beter resultaat kunnen behandelen.”
Wat zijn voor u de grootste teleurstellingen?
“Wat ik vind tegenvallen is dat we nog niet in staat zijn om de schade te herstellen die amyloïdose bij een patiënt al aan de organen heeft aangericht. Tot nu toe heeft nog geen enkele behandeling resultaat opgeleverd waarmee amyloïdstapeling in bijvoorbeeld het hart, het zenuwstelsel, de darmen of de nieren actief verminderd kan worden. Vooral voor hart en nieren kan zeker verbetering optreden als de vrije lichte ketens heel goed en langdurig onderdrukt worden, maar het komt ook voor dat er zelfs na jarenlang
weg blijven van die ‘verkeerde’ eiwitten toch een verslechtering optreedt in de organen. Ik ben er op dit moment ook niet hoopvol over dat we binnen afzienbare tijd wel goede behandelmethoden ontdekken voor actieve amyloïdvermindering in de organen.“
“Artsen moeten alerter worden op mogelijke aanwezigheid van amyloïdose, zodat er eerder én succesvoller kan worden behandeld.”
Amyloïdose wordt in verband gebracht met een aantal ziektes als het multipel myeloom en de ziekte van Waldenström. Hoe is de relatie tussen AL-amyloïdose en het krijgen van ‘een andere’ kanker?
Het is belangrijk om AL-amyloïdose als aparte aandoening te benaderen. AL-amyloïdose is één van de plasmacelkankers; andere voorbeelden zijn het multipel myeloom, de ziekte van Waldenström, plasmacel-leukemie en MGUS (monoklonale gammopathie van onbekende betekenis). Soms vertonen deze plasmacelkankers overlap, maar bij diagnose zijn ze vrij duidelijk als aparte ziektebeelden te herkennen.
Bij AL-amyloidose is bij 2/3 van de patiënten het aantal kankerplasmacellen in het beenmerg laag, onder de 10%, en patiënten lopen daarom het risico het stempel MGUS te krijgen. En aan MGUS wordt niets gedaan, omdat je daarvan geen klachten hebt en we het niet kunnen genezen. Ik zou daarom graag zien dat bij de vaststelling van MGUS er veel meer aandacht komt voor klachten van het hart, de nieren of het zenuwstelsel. Als we daarmee AL-amyloidose eerder vaststellen kunnen we al gaan behandelen voordat het hart te slecht is geworden voor effectieve therapie.
U werkt al langere tijd samen met Amyloïdose Nederland en bent als lid van de medische adviesraad ook nauw betrokken; waarin zit voor u het belang van die samenwerking?
“Voor mij is de waarde dat ik daarmee in bredere zin een relatie met amyloïdose-patiënten heb. Het werk van Amyloïdose Nederland is belangrijk voor het uitdragen van wat de ziekte inhoudt. Een voorbeeld van waar dat toe heeft geleid is de uitstekende brochure “Leven met amyloïdose”, die door grote inzet van Amyloïdose Nederland tot stand is gekomen; die brochure geeft een heel helder beeld van de ziekte.”
(Note: op de website van Amyloïdose Nederland is deze brochure te downloaden: Leven met amyloïdose)
“Een ander voorbeeld is de jaarlijkse patiëntendag, die mij een mooi platform geeft om patiënten te kunnen informeren over recente ontwikkelingen en vragen te beantwoorden.
Het is ook fijn dat door giften die Amyloïdose Nederland ontvangt er een financiële bijdrage mogelijk bleek voor het 3D-hartmodel, dat in het UMC Utrecht door de cardiologen dr. Oerlemans en dr. van Mill is ontwikkeld.”
(Op de website van Amyloïdose Nederland kunt u hier meer over lezen : Nieuw onderzoek naar hartfalen door cardiale amyloïdose | Amyloïdose Nederland (amyloidose.nl)
Prof. dr. Monique Minnema, internist-hematoloog en hoogleraar
Vanaf 2005 werkt Monique Minnema in het UMC Utrecht en is zij, naast haar functie als hematoloog, hoofd van het hematologie-studieteam. Ook vervult ze lokale en hoofdonderzoeksfuncties bij meer dan 20 studies. In 2019 is zij hoogleraar geworden, met als leerstoel Hematologie, B cel kankers.
Al lange tijd werkt ze intensief samen met Amyloïdose Nederland en is lid van de medische adviesraad.
- Vragen naar aanleiding van dit artikel? Graag sturen aan redactie@amyloidose.nl
- Uw donaties kunnen veel betekenen voor amyloïdose-patiënten!
- Kijk op: Steun ons! | Amyloïdose Nederland