Maagdarmklachten bij amyloïdose

Afbeelding

Wat zijn de typische maag-darmklachten bij amyloïdose?

Typische maag-darmklachten (ook wel ‘gastro-intestinale klachten’ genoemd) die we vooral zien bij AL-amyloïdose en erfelijke ATTR-amyloïdose zijn slik- en passageklachten van voedsel door de slokdarm, een snel optredend vol gevoel of misselijkheid na het eten, met soms als gevolg een verminderde voedselinname en gewichtsverlies. Daarnaast kunnen diarree, obstipatie of een afwisseling van diarree en obstipatie optreden. 

Hoe vaak komen deze voor, en bij welke types amyloïdose?

Amyloïdose is een overkoepelende naam voor een groep aandoeningen die bestaat uit verschillende typen amyloïdose. Bij sommige typen amyloïdose treden helemaal geen gastro-intestinale klachten op, terwijl deze bij andere typen, zoals AL-amyloïdose en erfelijke ATTR-amyloïdose, juist zeer uitgesproken kunnen zijn. Bij wildtype ATTR-amyloïdose en AA-amyloïdose kunnen eveneens gastro-intestinale klachten voorkomen, maar deze staan doorgaans minder op de voorgrond dan bij AL-amyloïdose en erfelijke ATTR-amyloïdose. 

Uit een internationale registratie (THAOS-register) waaraan het UMCG ook heeft deelgenomen blijkt dat maag-darmklachten bij ongeveer 60 procent van de patiënten met erfelijke ATTR-amyloïdose voorkomen. De kans op deze klachten verschilt echter per genetische variant, de leeftijd waarop de ziekte begint en het stadium van de ziekte. Verder blijkt uit de registratie dat bij wildtype ATTR-amyloïdose maag-darmklachten bij ongeveer 15 procent van de patiënten voorkomen. Bij AL-amyloïdose komen maag-darmklachten voor bij ongeveer 15-30 procent van de patiënten.  

Waardoor worden deze klachten veroorzaakt?

Deze klachten kunnen ontstaan door ophoping van amyloïd in het maag-darmstelsel, door aantasting van de autonome zenuwen die het maag-darmstelsel aansturen, of door een combinatie van beide.  

Het autonome zenuwstelsel is het deel van het zenuwstelsel dat automatisch allerlei lichaamsfuncties regels, zonder dat je daarover hoeft na te denken. Dit zenuwstelsel zorgt er bijvoorbeeld voor dat het hart klopt, dat je zweet als het warm is en dus ook dat de maag en darmen goed hun werk kunnen doen. Bij de spijsvertering geven deze zenuwen voortdurend signalen aan de slokdarm, maag en darmen. Ze zorgen ervoor dat voedsel op het juiste tempo wordt voortbewogen, dat de maag zich leegt, dat spijsverteringssappen worden aangemaakt en dat voedingsstoffen en vocht goed worden opgenomen. Ook regelen ze wanneer de endeldarm en de kringspieren samenwerken om ontlasting op te houden of juist uit te scheiden. Bij autonome neuropathie zijn deze zenuwen beschadigd. Daardoor komen de signalen niet goed door of raken ze verstoord. Het gevolg is dat de spieren van de slokdarm, maag en darmen minder goed samenwerken. Voedsel kan daardoor te langzaam of juist te snel door het maag-darmkanaal bewegen. Dit kan leiden tot klachten zoals slikproblemen, een snel vol gevoel, misselijkheid, buikpijn, diarree, verstopping of een afwisseling van diarree en verstopping.  

Als ten gevolge van de autonome neuropathie de darmbeweging vertraagd is, blijft voedsel langer in de dunne darm aanwezig. Hierdoor krijgen bacteriën meer kans zich te vermenigvuldigen. Dit wordt bacteriële overgroei genoemd. De te grote hoeveelheden bacteriën kunnen voedingsstoffen afbreken voordat het lichaam ze heeft opgenomen. Daarnaast produceren de bacteriën extra gassen en kunnen ze de opname van vetten, vitamines en andere voedingsstoffen verstoren. Ook hierdoor kunnen klachten ontstaan zoals een opgeblazen gevoel, winderigheid, buikpijn, diarree en gewichtsverlies.  

Kan een bepaalde klacht bij een patiënt, die nog niet gediagnosticeerd is met amyloïdose, al een belangrijke signalering zijn voor het feit dat een patiënt amyloïdose heeft (is het een belangrijke voorspellende/constaterende factor)?

Soms zijn maag- of darmklachten één van de eerste verschijnselen van systemische AL-amyloïdose of erfelijke ATTR-amyloïdose. Op zichzelf zijn maag-darmklachten echter geen specifieke aanwijzing voor amyloïdose. Klachten zoals diarree, verstopping, een snel vol gevoel of misselijkheid komen namelijk ook veel voor bij andere, veel vaker voorkomende aandoeningen. Wanneer de meest voorkomende oorzaken van deze klachten zijn uitgesloten, is het belangrijk ook aan minder vaak voorkomende oorzaken te denken. Zeker wanneer de klachten samengaan met onverklaard gewichtsverlies, zenuwklachten, hart- of nierproblemen, meerdere organen zijn aangedaan of amyloïdose in de familie voorkomt, kunnen zij een belangrijke aanwijzing zijn voor systemische amyloïdose. 

Wat adviseren jullie een patiënt die deze klachten heeft?

We adviseren patiënten met systemische amyloïdose en maag- of darmklachten om deze altijd met hun hoofdbehandelaar te bespreken. De hoofdbehandelaar kan onderzoeken waardoor de klachten worden veroorzaakt en een passende behandeling starten of de patiënt zo nodig verwijzen naar een MDL-arts of internist met expertise op dit gebied. Wanneer die expertise niet aanwezig is in het ziekenhuis waar de patiënt onder behandeling is, kan verwijzing naar een amyloïdose-expertisecentrum zinvol zijn. Daar kan verder onderzoek worden gedaan en kan een behandelplan worden opgesteld dat is afgestemd op de oorzaak van de klachten. Hoewel de klachten niet altijd volledig kunnen verdwijnen, zijn er vaak wel mogelijkheden om ze te verminderen en de kwaliteit van leven te verbeteren. 

Welke behandelingen zijn er om deze klachten te verminderen? En hoe kunnen patiënten het beste omgaan met de klachten?

In de praktijk zien we dat maag-darmklachten bij systemische amyloïdose zeer belastend kunnen zijn en een grote invloed kunnen hebben op het dagelijks leven en de kwaliteit van leven. Helaas kunnen deze klachten niet altijd volledig worden weggenomen. Toch zijn er vrijwel altijd mogelijkheden om de klachten te verminderen en het functioneren te verbeteren. De eerste belangrijke stap is dat de klachten worden herkend en serieus worden genomen. 

De behandeling begint met goed in kaart brengen wat de klachten precies zijn en hoeveel invloed ze hebben op het dagelijks leven. Daarbij kijken we bijvoorbeeld naar de aard van de klachten: gaat het om problemen met passage van voedsel door de slokdarm, een snel vol gevoel, misselijkheid of braken, diarree, verstopping of een opgeblazen gevoel? Ook is het belangrijk om te kijken naar factoren die de klachten kunnen beïnvloeden, zoals voeding, medicatiegebruik en het gewichtsverloop. Een belangrijk aandachtspunt is ook of er sprake is van onbedoeld gewichtsverlies of ondervoeding. Vervolgens is het belangrijk om andere, meer voorkomende oorzaken van maag-darmklachten uit te sluiten. Niet elke klacht bij iemand met amyloïdose wordt automatisch door amyloïdose veroorzaakt. Wanneer andere oorzaken zijn uitgesloten, kan worden onderzocht of de klachten passen bij aantasting van het maag-darmstelsel of de zenuwen die het maag-darmstelsel aansturen (autonome neuropathie) door amyloïdose. 

Afhankelijk van de klachten kunnen aanvullende onderzoeken worden gedaan. In veel gevallen wordt met een kijkonderzoek van de maag en de dikke darm onderzocht of er een andere oorzaak voor de klachten is dan amyloïdose. Bij klachten zoals een snel vol gevoel, misselijkheid na het eten of het gevoel dat voedsel blijft hangen, kan daarnaast bijvoorbeeld een maagledigingsonderzoek worden verricht. Hiermee wordt onderzocht of voedsel de maag op een normale snelheid verlaat. Bij verdenking op bacteriële overgroei in de dunne darm kan een ademtest worden gedaan. Hierbij wordt onderzocht of er te veel bacteriën aanwezig zijn die klachten zoals een opgeblazen gevoel, winderigheid en diarree kunnen veroorzaken. De behandeling bestaat meestal niet uit één enkele maatregel, maar uit een combinatie van verschillende interventies. Het is echt maatwerk en vaak een kwestie van stap voor stap kijken wat bij een individuele patiënt het beste werkt. 

Wanneer voedsel te langzaam door de slokdarm of maag gaat, kunnen kleine, frequente maaltijden helpen. In plaats van drie grote maaltijden kan het beter zijn om meerdere kleine porties verspreid over de dag te gebruiken. Ook kunnen er medicijnen worden ingezet die de beweeglijkheid van de maag en darmen stimuleren. 
Bij diarree wordt eerst gekeken naar mogelijke oorzaken. Soms kunnen aanpassingen in de voeding helpen. Afhankelijk van de uitkomsten van het aanvullend onderzoek worden soms bijvoorbeeld een suikerbeperkt (lactose- en sacharose), glutenvrij, licht verteerbaar of juist vetrijk dieet geadviseerd.  Als er sprake is van bacteriële overgroei kunnen antibiotica de klachten verminderen. Bij specifieke vormen van diarree, zoals galzuurzoutendiarree, kunnen galzuurbindende middelen worden geprobeerd. Deze middelen kunnen in sommige gevallen ook helpen bij diarree die ontstaat door bepaalde medicijnen, zoals lenalidomide. Daarnaast kunnen diarree-remmende middelen, zoals loperamide, bij sommige patiënten verlichting geven. 
Ook bij verstopping zijn leefstijl en voeding belangrijk. Voldoende drinken, voldoende beweging en soms een aangepaste hoeveelheid vezels kunnen helpen. Als dat onvoldoende effect heeft, kunnen verschillende soorten laxeermiddelen worden gebruikt. Ook hierbij geldt dat de behandeling moet worden afgestemd op de individuele situatie.  
Een diëtist kan bij maag-darmklachten waardevolle begeleiding geven, bijvoorbeeld bij het aanpassen van de hoeveelheid vetten en vezels in de voeding en het voorkomen van tekorten. In hele extreme gevallen van ondervoeding en intolerantie voor voeding is er soms sondevoeding of zelf voeding via een infuus (TPV) nodig.  

Wat kan een patiënt zelf doen?

Het belangrijkste is om klachten goed te bespreken met de behandelaar. Het helpt om bij te houden wanneer klachten optreden, welke voeding of omstandigheden invloed lijken te hebben en wat het effect is op het dagelijks functioneren. Een goede samenwerking tussen patiënt, behandelaar, diëtist en eventueel een MDL-arts is vaak de sleutel tot de beste aanpak.  

Omdat maag-darmklachten bij amyloïdose vaak niet volledig te verhelpen zijn, is het ook belangrijk om aandacht te hebben voor het leren omgaan met deze klachten. Dat betekent niet dat klachten zomaar geaccepteerd moeten worden, maar wel dat samen wordt gezocht naar manieren om er zo goed mogelijk mee om te gaan. Begeleiding door een psycholoog kan in dit kader zeer waardevol zijn. 

Herkennen MDL-artsen deze specifieke amyloïdose-gerelateerde klachten?

MDL-artsen kunnen bij bepaalde klachten van het maagdarmkanaal de diagnose amyloïdose stellen. Het probleem hierbij is echter dat de symptomen vaak aspecifiek zijn. Verder hangt de presentatie af van het type amyloïdose en van de plaats in het maagdarmkanaal waar het zich presenteert. Een MDL-arts denkt aan amyloïdose bij chronische diarree met gewichtsverlies en een verstoring in de opname van de voedingsstoffen. Daarnaast kan de diagnose worden gesteld bij patiënten met een gestoorde beweging van de maag en darmen. Daarnaast is er een groep patiënten waarbij de lever betrokken is. Hierbij kan sprake zijn van een vergrote lever, gestoorde leverwaarden in het bloed of vocht in de buik.  
De MDL-arts kan de diagnose stellen door bij onderzoek van het maagdarmkanaal (endoscopie) biopten af te nemen uit de maag of darmen. In de lever gaat dit met een leverbiopt. In beide gevallen kan dan onder de microscoop worden vastgesteld of er sprake is van amyloïd-stapeling. 

Wordt daar voldoende alert op gereageerd?

Waarschijnlijk wordt er niet altijd voldoende alert gereageerd. Dit komt doordat amyloïdose een aandoening is met aspecifieke klachten en patiënten vaak bij verschillende specialismen komen, waardoor er een vertraging is in het stellen van de diagnose.  
Voor de MDL-arts spelen hierin een aantal factoren mee. In de eerste plaats zijn de klachten dus weinig specifiek, waardoor aan veel waarschijnlijkere andere oorzaken wordt gedacht. Verder worden klachten die zich in verschillende orgaansystemen voordoen zoals diarree (MDL-arts), eiwitverlies via de nieren (nefroloog) en een verdikte hartspier (cardioloog) niet altijd aan elkaar gekoppeld. Het probleem is dat de afzonderlijke bevindingen niet direct aan amyloïdose doen denken. Als er een maag- of darmonderzoek wordt gedaan ziet het slijmvlies er normaal uit. Als hier geen (diepe) biopten worden afgenomen, kan de diagnose gemist worden.  
Er is dus ruimte voor verbetering voor het stellen van de diagnose amyloïdose door medisch specialisten door de herkenning van combinatie van klachten die ons op het spoor moeten brengen van amyloïdose.

Wordt er aandacht aan gegeven in opleidingen of bijscholingscursussen voor deze specialisten? Zouden we, vanuit de patiëntenorganisdatie, ons meer moeten richten op deze specialisten?

Samen met het UMC Utrecht organiseren wij iedere twee jaar een symposium over systemische amyloïdose. Tijdens dit symposium besteden we ook aandacht aan de betrokkenheid van het maag-darmstelsel. Hans Blokzijl heeft tijdens een van deze symposia een voordracht verzorgd over de MDL-manifestaties bij amyloïdose. 
Daarnaast benadrukken wij in de richtlijnen, wetenschappelijke artikelen en voordrachten die wij verzorgen steeds het systemische karakter van deze ziekten. Dit betekent dat er niet alleen aandacht moet zijn voor de meest bekende orgaanmanifestaties, zoals hart-, nier- en zenuwbetrokkenheid, maar ook voor klachten en afwijkingen van het maag-darmstelsel. 

Afbeelding

Foto door Sora Shimazaki

Steun ons!
De SAN zet zich in om de belangen van amyloïdose-patiënten te behartigen. Wij hebben uw steun nodig om ons werk te kunnen blijven doen: Steun ons | Amyloïdose Nederland