SAP-scan: zeldzaam hulpmiddel bij het opsporen van amyloïdose

Door Bouke Hazenberg

Eerst iets algemeens over de zin van beeldvormend onderzoek. Waarom worden eigenlijk röntgenfoto’s, echo’s en scans gemaakt? Allereerst om onderscheid te kunnen maken tussen mensen die een ziekte niet of juist wél hebben. Bij verdachte verschijnselen kun je met beeldvormend onderzoek de ziekte opsporen. In de tweede plaats kun je zo organen zichtbaar maken die betrokken zijn bij de ziekte. En tenslotte helpt het onderzoek om duidelijk in beeld te krijgen of de ziekte in ernst toeneemt of door behandeling juist de goede kant opgaat. Allemaal redenen die bij zo’n ongrijpbare ziekte als amyloïdose belangrijk zijn. De SAP-scan kun je daarom op deze aspecten beoordelen.

Afbeelding

SAP-scanner

Spoorzoeker

Eerst iets meer over de SAP-scan zelf. SAP is de afkorting van serum amyloïd P component, een eiwit dat een onderdeel vormt van alle typen amyloïd. Het is een eiwit dat bij ieder mens in het bloed voorkomt. Een opvallende eigenschap is dat het zich overal hecht aan elk type amyloïd, waar dat ook in het lichaam is afgezet. Bij de SAP-scan wordt eerst een kleine hoeveelheid SAP met een minimale hoeveelheid radioactief jodium-123 samengevoegd ('gelabeld'). Dat complex wordt via een ader per injectie aan een patiënt toegediend. Het gelabelde SAP zoekt als spoorzoeker het amyloïd in de weefsels op om zich daaraan te binden. Na 24 uur kan met een camera die gevoelig is voor radioactiviteit en die over het lichaam heen beweegt, gekeken worden waar de radioactiviteit zich precies bevindt. Zo kan er gemeten en gekeken worden of er meer aanwezig is dan bij mensen zonder amyloïdose, in welke organen meer aanwezig is en, als er eerder een scan gemaakt is, of het toe- dan wel of afgenomen is.

Een groot eiwit

Dat klinkt allemaal mooi, maar zoals bij elk onderzoek zijn er omstandigheden die de mogelijkheden begrenzen of het resultaat verstoren. De SAP-scan is hierop geen uitzondering.

Allereerst is het goed om te weten dat SAP een nogal groot eiwit is. Om vanuit het bloed door te dringen in weefsel (waarin amyloïd is afgezet) moet het SAP door de bloedvaatwand heen gaan. Dat gaat voor kleine eiwitten een stuk gemakkelijker dan voor grote zoals SAP. Gelukkig zijn organen zoals de lever, de milt, de nieren, de bijnieren, de gewrichten en het beenmerg goed toegankelijk voor SAP. Maar juist in een belangrijk orgaan als het hart is het amyloïd in het hartweefsel slecht bereikbaar voor SAP. Waar al binnen één dag het amyloïd in de lever en milt goed zichtbaar is, is dat bij het hart pas na een week zo. Dat duurt veel te lang. Juist bij onderzoek in patiënten moet de gebruikte radioactiviteit weer snel het lichaam uit, zodat mensen er niet nodeloos aan worden blootgesteld. De radioactiviteit van het gebruikte jodium-123 vervalt snel, waardoor er na circa 12 uur (de 'halfwaardetijd' van het jodium-123) nog maar de helft en na een dag ongeveer een kwart in het lichaam aanwezig is. Dat is net voldoende om een scan te maken. Na twee dagen is nog 1/16 en na een week 1/16000 van de radioactiviteit overgebleven. Dat is veel te weinig om iets te kunnen zien. Voor de patiënt is de snelle verdwijning precies de bedoeling en dus prima. Maar hierdoor heeft de SAP-scan voor het hart geen nut.

Zenuwweefsel

In de tweede plaats zijn sommige weefsels, zoals zenuwweefsel, als kleine takjes heel fijn over het lichaam verdeeld, waardoor de zenuwen bij de SAP-scan niet goed onderscheiden kunnen worden van hun omgeving. Dus ook voor de zenuwen heeft de SAP-scan geen nut. Omdat de SAP-scan bij het hart en de zenuwen tekortschiet, is de scan minder geschikt voor patiënten met ATTR-amyloïdose bij wie nu juist het hart en de zenuwen door dat type amyloïd worden beschadigd.

Jodium drinken

In de derde plaats is er het normale omgaan van het lichaam met jodium, zoals dat bij iedereen plaatsvindt. Vlak voor de toediening van het gelabelde SAP krijgt de patiënt een klein beetje jodium te drinken om de schildklier, die normaal erg 'hongerig' is naar jodium, alvast wat te geven. Eventueel van SAP losgeraakt radioactief jodium gaat dan niet linea recta naar de schildklier toe, maar kan op normale wijze worden uitgescheiden. Dat gebeurt op verschillende manieren: het kan toch een beetje verschijnen in de schildklier, maar vooral in speekselklieren en van daaruit in speeksel en in maagvocht, waarbij het verderop in het maagdarmkanaal weer terug wordt opgenomen in het bloed. Uiteindelijk verlaat het jodium het lichaam via de nieren en komt in de urine terecht. Door deze normale verdeling en verdwijning van losgeraakt jodium is radioactiviteit vaak zichtbaar in de schildklier, in de speekselklier, in de maag (waar het speeksel en maagvocht terecht komt), in de urinewegen en de blaas. Bij de beoordeling van de milt en de nieren moet daarom met enige storing rekening worden gehouden en aanwezigheid van amyloïd in speekselklieren, schildklier, maag en blaas valt hiermee dus niet op te sporen.

Lever en milt

Bovengenoemde omstandigheden spelen mee bij de beoordeling van de SAP-scan. De scan zelf wordt gemaakt in liggende positie. Over het lichaam heen beweegt van boven naar beneden een camera die de radioactiviteit meet die recht eronder aanwezig is. Zo wordt gaandeweg een afbeelding, de 'scan', opgebouwd van radioactiviteit in het lichaam onder de baan van de camera. Zowel de lever, milt, nieren, bijnieren, gewrichten alsmede het beenmerg kunnen met de SAP-scan duidelijk worden afgebeeld, waarbij de gemeten hoeveelheid radioactiviteit per orgaan een idee geeft van de hoeveelheid amyloïd in dat orgaan. Vooral de lever en de milt zijn goed toegankelijk voor het gelabelde SAP, bij de nieren speelt de uitscheiding van jodium een iets storende rol. Om de organen nog wat beter in beeld te krijgen en de radioactiviteit beter te kunnen meten worden tegenwoordig ook driedimensionale afbeeldingen gemaakt via de zogeheten 'SPECT'-techniek. Die toevoeging helpt daarnaast om de maag van de milt te onderscheiden en de bijnieren goed in beeld te krijgen.

90 Procent

Met behulp van de SAP-scan kunnen circa 90% van de patiënten met AA- en AL-amyloïdose worden onderscheiden van mensen zonder de ziekte. Zoals eerder gemeld schiet de techniek helaas tekort bij het afbeelden van het hart en de zenuwen. Maar betrokkenheid van andere belangrijke organen, zoals de lever, milt en nieren, kan wel zichtbaar worden gemaakt. Ook wordt, zowel in beeld als in getal, een indruk verkregen van een gunstig of ongunstig ziektebeloop bij de AA- en de AL-amyloïdose.

Gezuiverd

Een mooie techniek, maar die wordt wereldwijd slechts in Londen en Groningen toegepast. Waarom niet elders? De belangrijkste reden is dat SAP een eiwit is dat op technisch zeer speciale wijze uit bloed van gezonde donoren in gezuiverde vorm wordt verkregen. Het eiwit is niet op andere wijze te koop, daarom is in Groningen veel moeite gestoken om het zelf te bereiden volgens de zeer strenge eisen die aan zo’n bereidingswijze worden gesteld. Dit is voor de meeste andere centra veel te veel moeite. Die wachten af tot er een vergelijkbaar product eenvoudigweg te koop is. En op dit moment gooit inderdaad een recent ontwikkeld eiwit hoge ogen om dit nieuwe product te gaan worden. Het is een antilichaam, Evuzamitide, kortweg AT-01, dat gericht is tegen alle typen amyloïdose omdat het gericht is tegen een gemeenschappelijke structurele opbouw van het amyloïd. Omdat het een kleiner molecuul is dan SAP, is de verwachting dat ook het hart ermee afgebeeld kan worden. De scans die ermee gemaakt worden stemmen hoopvol. Maar of het net zo goed of beter is dan SAP, of het uiteindelijk op de markt gaat komen en zo ja wanneer, valt allemaal nog niet te zeggen.

Zie hier voorbeelden van beeldvormende technieken, waaronder de sap-scan.