Amyloïdose is op zich al een zeldzame ziekte, maar naast de meer bekende vormen AL en ATTR, zijn er soorten waaraan nog minder mensen lijden. Bouke Hazenberg, gepensioneerd arts en voormalig hoofd van het amyloïdose expertisecentrum in Groningen, geeft uitleg over zeldzame typen amyloïdose.
Waar hebben we het over als we spreken over zeldzame typen amyloïdose? Stapeling van amyloïd komt ook voor bij verre van zeldzame kwalen als de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Parkinson, (plaatselijk in de hersenen) en suikerziekte type 2 (plaatselijk in de alvleesklier). Amyloïd speelt weliswaar een rol bij al deze ziekten, maar deze ziekten en andere degeneratieve hersenziekten (waaronder de prionziekten Creutzfeldt-Jakob en de dolle-koeien-ziekte) blijven beperkt tot één gebied van het lichaam en vallen daarom buiten deze bespreking van vooral de, in het hele lichaam voorkomende, systemische amyloïdose.
Wat is zeldzaam?
Allereerst: wat is eigenlijk zeldzaam? Daarover zijn afspraken gemaakt. Men spreekt over een zeldzame ziekte als die voorkomt bij minder dan 1 op de 2.000 mensen. In Nederland betekent het dat er op enig moment minder dan 9.000 mensen aan zo’n ziekte lijden. En dat geldt dus voor amyloïdose. De meest voorkomende typen zijn AL-amyloïdose en ATTR-amyloïdose (zowel de erfelijke als de wild- type variant). Samen vormen deze beide typen de meerderheid van de patiënten met amyloïdose, zo’n 90%. De overige systemische typen, iets meer dan tien, zijn dus nog zeldzamer. Sommige typen zijn zelfs zo zeldzaam, dat ze nog nooit in Nederland bij iemand gevonden zijn.
Hieronder volgen 10 typen, 8 systemische en 2 plaatselijke, waaronder alle in Nederland tot nu toe bekende typen.
AA-amyloïdose: nierziekte
AA-amyloïdose is het gevolg van een langdurig ontstekingsproces, meestal van jaren. Dat betreft vaak reumatische ziekten, maar ook darmontstekingen zoals de ziekte van Crohn. In het verleden, en nog steeds buiten Nederland, betrof het infectieziekten zoals tuberculose. Daarnaast sommige erfelijke ontstekingsziekten, zoals de familiaire Middellandse Zeekoorts. Een ontstekingseiwit, SAA (serum amyloïd A eiwit) is het hiervoor verantwoordelijke eiwit dat als amyloïd gestapeld wordt. Bij AA-amyloïdose staat vooral nierziekte op de voorgrond, die zich uit door het verlies van eiwit via de urine (proteïnurie) en een achteruitgang van de nierfunctie. Onbehandeld leidt dit tot nierfalen en erger, waarbij vaak veel oedeem aan de benen gezien wordt. Behalve de nieren kunnen ook andere organen zoals de lever, de milt, de darm, de schildklier, de autonome zenuwen en het hart betrokken raken. Bij hoeveel mensen dit in Nederland voorkomt is onbekend, maar vermoedelijk zijn het enkele tientallen, die vooral door nierspecialisten (nefrologen) worden behandeld. Behandeling moet ook hier zo vroeg mogelijk plaatsvinden om de ziektelast te beperken. De kern van de behandeling is het tot rust brengen van het oorzakelijke ontstekingsproces, dus de bloedspiegel van SAA omlaag zien te krijgen om daarmee de amyloïdose tot staan te brengen. Onbehandeld kan de ziekte al na enkele jaren tot volledig nierfalen en erger leiden, maar bij een succesvolle behandeling is na 10 jaar zo’n 90% van de patiënten nog in leven.
Lokale AL: op één plek
Gelokaliseerde, dat wil zeggen tot één plaats beperkte, AL-amyloïdose wordt hier genoemd, omdat die verschilt van systemische AL-amyloïdose. Het lijkt daar wel sterk op, want ook hierbij wordt een kappa of lambda immuunglobuline vrije lichte keten afgezet als amyloïd. Maar lokale AL blijft beperkt tot één of meerdere zwellingen op slechts één plek of één orgaan in het lichaam. Dat komt omdat de bron van de lichte ketens niet in het beenmerg zit, waarbij de lichte ketens zich vervolgens via de bloedbaan door het lichaam verspreiden, maar dichtbij de plek waar het amyloïd zit. Die bron is een kleine ophoping van klonale plasmacellen, die slechts één type kappa of lambda lichte keten maken. De plekken waar dit type gevonden wordt kunnen de huid zijn, de urinewegen vanaf de nier tot het uiteinde van de plasbuis, de long, de luchtwegen vanaf de bronchustakken tot aan de stembanden inclusief de rest van het strottenhoofd, de oogleden, het maagdarmkanaal, de mondkeelholte en de borstklier. Omdat de aandoening maar op één plek zit, blijven de problemen tot die plek beperkt en is de levensverwachting goed. Hoeveel mensen in Nederland dit type amyloïdose hebben is onbekend, geschat wordt enkele tientallen. De behandeling blijft ook plaatselijk, waarbij geprobeerd wordt de oorzakelijke plasmacellen zo goed mogelijk te verwijderen en ook het amyloïd zelf, als dit problemen veroorzaakt.
AIns: insulineprobleem
Alns is eveneens een gelokaliseerde amyloïdose, aanwezig in onderhuidse zwellingen van de buik of bovenbenen. Dit type wordt hier genoemd, omdat het in een onderhuidse buikvetpunctie gevonden kan worden, waardoor ten onterechte de verdenking ontstaat op een systemische amyloïdose. Het komt af en toe voor bij mensen die onderhuids insuline spuiten vanwege suikerziekte. De insuline verandert bij hen van vorm, waardoor de insuline ter plekke als amyloïd gestapeld wordt, dat vervolgens geleidelijk groeiende en pijnlijke zwellingen veroorzaakt. Hoe vaak dit type in Nederland voorkomt is onbekend, maar wordt vermoedelijk vaak over het hoofd gezien. De beste wijze van behandelen is nog niet vastgesteld. In eerste instantie frequent wisselen van injectieplaats en als dat onvoldoende effectief is, kijken naar andere wijzen van toediening en eventueel anders samengestelde insuline.
Aβ2M: gevolg van nierdialyse
Bij Aβ2M-amyloïdose wordt het eiwit beta-2-microglobuline gestapeld als amyloïd. Dit type werd tot 2000 regelmatig gezien bij mensen die langdurig gedialyseerd werden wegens nierfalen.
Door het nierfalen kon het beta-2-microglobuline niet meer goed uitgeplast worden waardoor de bloedspiegels sterk verhoogd raakten. Die hoge spiegels leidden tot stapeling in weefsels in de vorm van amyloïd. Na pakweg vijf jaar dialyse ontstond een carpale tunnelsyndroom, gevolgd door schouderklachten en na tien jaar ontstonden toenemend problemen van de heupgewrichten, knieën, handen en wervelkolom. Door verbetering van de dialysetechnieken kon het beta-2-microglobuline beter uit het lichaam worden verwijderd, waardoor de bloedspiegels niet meer zo hoog stegen. Bij lagere spiegels bleek de prikkel om amyloïd te maken te verdwijnen, zodat dit type in Nederland tegenwoordig vrijwel niet meer gezien wordt.
AApoAI: hartbetrokkenheid
AApoAI is een erfelijk type amyloïdose als gevolg van een mutatie in het eiwit. Apolipoproteïnen zijn eiwitten, betrokken bij het transport van allerlei vetten in het lichaam. Apolipoproteïne A-I is zo’n eiwit waarvan een klein gedeelte wordt afgesplitst dat vervolgens gestapeld wordt als amyloïd. Bij dit type staat hartbetrokkenheid op de voorgrond, maar ook de lever, nier, zenuwen, testikels, stembanden en huid kunnen aangedaan zijn. In Nederland zijn enkele families met deze mutaties gevonden, evenals enkele families met een apolipoproteïne A4 mutatie en apolipoproteïne C2 mutatie (hart- en nierproblemen). Er is nog niet veel over al deze typen bekend. Meestal heeft de amyloïdose heeft een traag ziektebeloop, dat zich over tientallen jaren uitstrekt, maar het beloop is korter als het aangedane orgaan de lever of het hart is. Een gerichte behandeling ontbreekt tot nu toe.
AGel: hersenzenuwen
Ook AGel-amyloïdose is erfelijk, als gevolg van een mutatie in het eiwit gelsolin. Families met deze ziekte komen vooral in Finland voor. In Nederland zijn enkele families met deze ziekte bekend. De ziekteverschijnselen zijn betrokkenheid van hersenzenuwen en zenuwen aan armen en benen, oogafwijkingen vooral van het hoornvlies en opvallende huidafwijkingen, zoals een slappere en afhangende huid (vooral zichtbaar in het gelaat en op de rug). Daarnaast zijn nieren en hart vaak aangedaan. Het beloop van de ziekte is langzaam, waardoor de overleving pas na het 75 ste jaar achterblijft bij de algemene bevolking. Een specifieke behandeling ontbreekt tot nu toe.
AH: zware keten
Niet alleen het lichte keten gedeelte van het immuunglobuline kan als amyloïd gestapeld worden - als AL-amyloïdose - maar ook de zware keten van het immuunglobuline. Deze AH- amyloïdose is zeer zeldzaam en wordt daarbij zelden als zodanig herkend. Qua verschijnselen is dit type nauwelijks te onderscheiden van AL-amyloïdose. En datzelfde geldt ook voor de behandeling.
ALECT2: vooral in Mexico
ALECT2-amyloïdose wordt in Mexico en het zuiden van de Verenigde Staten na AL en ATTR-amyloïdose als derde gevonden in 2.5% van de gevallen. Het eiwit heet leukocyte chemotactic factor 2 (een eiwit betrokken bij ontstekingen) en het is niet duidelijk waarom dit type nu juist zo vaak in die regio voorkomt. Mutaties lijken er geen rol bij te spelen. Ook in Canada, Egypte, Sudan, India, Pakistan en China komt dit type voor, maar in Nederland is het nog niet gesignaleerd. De nieren zijn meestal aangedaan en soms de lever. Ook dit type kent een langzaam ziektebeloop, en een eerste schatting van de overleving is, dat die in ieder geval langer is dan 15 jaar.
AFib en Alys: nog niet in Nederland
Bij AFib-amyloïdoseleiden mutaties van het stollingseiwit fibrinogeen A alfa tot stapeling van het eiwit als amyloïd. Een aantal families is gevonden in het Verenigd Koninkrijk en ook in andere landen, maar nog niet in Nederland. Vooral de nier is aangedaan. De gemiddelde overleving is circa 15 jaar. Zowel dialyse, niertransplantatie, als een gecombineerde transplantatie van lever (de bron van het fibrinogeen) en nier zijn wel beschreven, maar tot nu toe is niet aangetoond wat de beste behandeling is.
Bij ALys amyloïdose leiden mutaties van het eiwit lysozyme tot stapeling als amyloïd. Wereldwijd zijn enkele tientallen families beschreven, maar tot nu toe nog niet in Nederland. De meest voorkomende verschijnselen zijn betrokkenheid van de nieren, het maagdarmkanaal, lymfklierzwellingen en een opvallend droge mond en droge ogen. Soms zijn de zenuwen van armen en benen betrokken. Omdat het eiwit op meer plaatsen wordt gemaakt dan uitsluitend de lever, heeft een levertransplantatie geen zin. Het ziektebeloop wisselt sterk tussen de patiënten onderling. Daarom wordt niertransplantatie wel overwogen voor jonge patiënten bij wie de ziekte snel en progressief verloopt.