Bloeduitstortingen rond de ogen komen voor bij een deel van de patiënten met AL- amyloïdose. In de Engelstalige medische wereld worden ze raccoon eyes genoemd, wasbeerogen. Hoewel lang niet alle mensen met de ziekte dit verschijnsel hebben, vormen wasbeerogen wel een alarmsignaal. Wie ze heeft, heeft vrijwel altijd AL-amyloïdose. Reden genoeg om gericht onderzoek naar de ziekte te starten als iemand met zulke, al langer bestaande blauwe plekken rond ogen bij de dokter komt.
In wetenschappelijke artikelen over wasbeerogen – vaak gaat het maar over één patiënt – dringen artsen die er onderzoek naar hebben gedaan, aan op grote alertheid wanneer iemand langdurig last heeft van onverklaarbare bloeduitstortingen rond de ogen. Lichte keten (AL) amyloïdose is onbehandeld een dodelijke eiwitstapelingsziekte die ontstaat doordat bepaalde plasmacellen gaan woekeren en een kloon vormen. Normaal is er een grote variatie van plasmacellen, die wat van elkaar verschillen, maar bij een kloon is er een voortdurende vermeerdering van identieke plasmacellen. Als deze plasmacellen daarbij ook identieke lichte ketens produceren, neemt de hoeveelheid ervan toe, kunnen ze aan elkaar gaan plakken en daarbij lange eiwitketens vormen, die als kleine vezeltjes (amyloïd fibrillen) worden afgezet in organen en weefsels. Wanneer deze amyloïd fibrillen zich steeds meer ophopen in de weefsels, raken organen beschadigd en gaan slechter werken.
Fragiele bloedvaten
Een minderheid van de AL-patiënten vertoont zogenoemde wasbeerogen: bloedvaten worden fragiel omdat er zwakke plekken ontstaan als gevolg van de eiwitafzettingen in de vaatwanden. Een medisch wetenschappelijk artikel gaat over een 65-jarige man die al anderhalf jaar lang blauwe plekken op zijn borst en rond zijn ogen had. Lichamelijk onderzoek leverde weinig op. Bij bloedonderzoek bleken de lambda lichte ketens in het bloed fors gestegen, en de verhouding tussen de kappa- en lambdaketens verstoord. Een biomarker van hartfalen (NT-proBNP) was sterk verhoogd en de bloedstolling was gestoord (lage factor X). Een beenmergbiopsie toonde amyloïd aan. Uit een MRI-scan bleek daarbij hartschade aanwezig.
Geconcludeerd werd tot AL-amyloïdose en er werd een behandeling gestart met geneesmiddelen tegen de plasmacelkloon, namelijk daratumumab, cyclofosfamide, bortezomib, en dexamethason. Na de eerste therapiecyclus waren de lichte ketens genormaliseerd, en verdwenen de blauwe plekken op de borst en rond de ogen.
Late diagnose
Late diagnostiek bij AL-amyloïdosepatiënten met hartproblemen is zeer nadelig voor de overlevingskansen. Onbehandeld schatten artsen bij hen de gemiddelde overlevingsduur na de diagnose op 6 maanden. Hoewel wasbeerogen bij een minderheid van de AL-patiënten voorkomen, zijn ze wel een belangrijk alarmsignaal, en kunnen ze, mits ze tijdig worden gesignaleerd en juist ingeschat, eraan bijdragen dat de diagnose eerder wordt gesteld met daardoor betere vooruitzichten.
Weke delen
Lichte ketenamyloïdose kan, op de hersenen na, elk weefsel aantasten. Er zijn vele beschadigingen aan weke delen die klassiek zijn voor AL-amyloïdose. Voorbeelden van weke delen-AL-amyloidose zijn bijvoorbeeld:
- een dikke en stijve tong
- gewrichtsaandoeningen
- schade aan de spieren en aan de huid
- carpaal tunnelsyndroom
- opgezette lymfeklieren.
- Schade aan de bloedvaatwanden als gevolg van AL-amyloïdose kan zich eveneens in allerlei lichaamsdelen voordoen: rond de ogen, bij de kaak, in de ledematen en in het hart.
Typische uitslag
In een ander artikel, over een 69-jarige vrouw die al anderhalf jaar last had van blauwe oogleden, stonden de artsen voor een raadsel. Hun onderzoek richtte zich vooral op de ogen, pas toen ze bloed-, urine-, beenmerg-, skelet- en MRI-onderzoek deden, kwamen daar de typische uitslagen uit die wezen op multipel myeloom en AL-amyloïdose. Ook de artsen van deze vrouw roepen hun collega's op om bij wasbeerogen aan AL-amyloïdose te denken.
Drukverhoging
Bouke Hazenberg, gepensioneerd arts en voormalig hoofd van het Expertisecentrum Amyloïdose (UMC Groningen), heeft in de dertig jaar dat hij amyloïdosepatiënten behandelde, een aantal mensen gezien met wasbeerogen. De officiële naam is periorbitale purpura (orbita is oogholte, dus rondom de ogen binnen de oogholte, purpura betekent bloedingen).
“Wasbeerogen komen alleen voor bij AL-amyloïdose, ik schat bij pakweg 10 tot 15% van de patiënten en in de ernstigste vorm slechts bij 2 tot 5%. Een ernstige vorm deed zich bijvoorbeeld voor nadat iemand een rectoscopie (weefselafname via de anus) had ondergaan. Dat was vroeger de methode om de diagnose amyloïdose te stellen. De patiënt lag voorover gebogen in knie-ellebooghouding zodat met de, toen nog, starre buis van de rectoscopie een biopsie van het rectum genomen kon worden. Nadat de patiënte weer overeind kwam schrok ik enorm omdat het gebied rondom beide ogen rood (en later blauw) was geworden als gevolg van lekkende bloedvaatjes, uitgelokt door de drukverhoging bij het persen en voorover liggen.
Ik heb af en toe wasbeerogen gezien, vooral als ik er goed naar zocht en oplette. Heel vaak is het subtiel, maar soms kan het dramatisch zijn als iemand bijvoorbeeld flink heeft moeten persen. Het heeft vooral te maken met de fragiliteit van kleine bloedvaatjes door afzetting van amyloïd in de wandjes ervan. Het weefsel rondom de ogen is erg losmazig en bij verhoogde druk of even wrijven in de ogen gaat er al snel zo’n bloedvaatje stuk en veroorzaakt een blauwe plek die zich in dat weefsel gemakkelijk kan uitbreiden.”
Stollingsfactor
Overigens verdwijnen de wasbeerogen niet vanzelf als iemand in behandeling gaat. Ze kunnen terugkomen, evenals blauwe plekken op andere delen van de huid, bijvoorbeeld de ledematen. Bouke Hazenberg beaamt dat. Bij de patiënt die in het eerste hierboven aangehaalde artikel werd beschreven, ging het niet om één, maar om twee problemen: “Het eerste probleem waren de afwijkingen door amyloïdafzetting in de wanden van de bloedvaten. Het tweede probleem was de verlaagde stollingsfactor X, wat leidt tot gestoorde bloedstolling. Daardoor konden kleine, nauwelijks opgemerkte bloedinkjes die ontstonden door het eerste probleem, uitgroeien tot opvallende grote blauwe plekken rondom de ogen. Een verlaagde stollingsfactor X is een typisch verschijnsel bij sommige mensen met AL-amyloïdose. Stollingsfactor X wordt voldoende geproduceerd door het lichaam, maar bindt zich vanuit de bloedbaan sterk aan vers afgezette amyloïd ophopingen, waardoor de spiegel van die factor in het bloed fors daalt. Door die daling kan het bloed minder goed en snel stollen, dus ontstaan er grotere blauwe plekken. Bij een effectieve behandeling van de AL-amyloïdose daalt de verhoogde vrije lichte keten in het bloed sterk en kan niet meer als vers AL-amyloïd worden afgezet. Het eerder afgezette AL- amyloïd verdwijnt niet, en blijft zitten als 'oud amyloïd', maar stollingsfactor X bindt zich er niet meer aan. Er blijft dus meer factor X in het bloed over, waardoor het stollingsprobleem verdwijnt en de kleine bloedinkjes niet meer uitgroeien tot grote blauwe plekken. Bij de patiënt in het artikel werd het tweede probleem opgelost door de behandeling, maar het eerste probleem van het amyloïd in de bloedvaatwanden is nog steeds aanwezig bij veel AL- amyloïdosepatiënten. Het kan wel wat jaren duren voordat het lichaam alle beschadigde plekjes in de bloedvaatwanden heeft weten te herstellen. Tot die tijd blijven verschijnselen als de wasbeerogen af en toe opduiken.”