Amyloïd kan in veel organen neerslaan. Ook in de ogen. Toch gebeurt dat zelden, en vrijwel uitsluitend bij erfelijke ATTR-amyloïdose. Er is geen behandeling om deze nare ziektemanifestatie tegen te gaan maar de schade kan wel worden beperkt en de symptomen kunnen (deels) worden behandeld.
Francisco Junoy Montolio, oogarts In het Universitair Medisch Centrum in Groningen, ziet geregeld mensen met aan amyloïdose gekoppelde (mogelijke) oogproblemen. Samen met internist Hans Nienhuis, hoofd van het Groningse amyloïdose expertisecentrum, vertelt hij daarover. “De drie meest voorkomende oogafwijkingen die verband houden met amyloïdose zijn:
-
1. Glasvochttroebelingen. Glasvocht is de inhoud van het ooglichaam, daar kan stapeling van eiwit optreden.
-
2. Glaucoom, dat ook kan voorkomen bij patiënten zonder amyloïdose. Belangrijkste risico is dat de oogdruk omhoog gaat, en dat kan door verschillende oorzaken. Bij erfelijke ATTR komt er amyloïd, dus gestapeld eiwit, in de afvoer van het oog waardoor de afvoer blokkeert en de oogdruk omhoog gaat.
-
3. Eiwitstapelingen kunnen voor vaatocclusies (verstopping van de aderen) zorgen. Met name bloedvaten op het netvlies zijn kwetsbaar voor amyloïdose occlusies. Het gevolg is zuurstoftekort, waardoor het netvlies minder goed functioneert.
Het bijzondere van deze drie oogproblemen is dat ze ontstaan doordat het amyloïd ín het oog wordt gevormd. Bij ATTR-amyloïdose wordt het transthyretine eiwit waaruit het amyloïd zich vormt, aangemaakt in de lever en via het bloed verspreid naar de organen. Apart daarvan wordt transthyretine ook aangemaakt in het oog, en speciaal in het netvlies. Omdat transthyretine in het oog wordt aangemaakt, kan het zich bij erfelijke ATTR-amyloïdose ook in het oog afzetten en voor bovenstaande problemen zorgen.”
Foto's van een patiënt met ATTR en glasvochttroebelingen. De bovenste foto is uit 2016. (de witte puntjes zijn amyloid deposities rond de retinale bloedvaten). In 2020 is de patiënt eraan geopereerd. Foto 2 is van voor de operatie, foto 3 van na de operatie.
Niet te stoppen
Hans Nienhuis: “Afzetting van amyloïd in het oog zien we vooral bij erfelijke ATTR amyloïdose. Bij AL-amyloïdose en andere zeldzame typen amyloïdose, zoals Gelsolin amyloïdose, zien we soms amyloiddepositie in het hoornvlies of ooglid maar niet in het oog. De huidige behandelingen voor ATTR-amyloïdose zijn niet in staat de aanmaak van transthyretine in het oog te stoppen of verminderen. Die aanmaak is weliswaar veel geringer dan die in de lever, maar kan toch leiden tot amyloïd-depositie in het oog.”
Hoe uiten de oogproblemen zich?
Francisco Junoy Montolio: “Dat kan verschillend zijn: Bij glasvochttroebelingen wordt het zicht slechter. Je ziet zwarte vlekjes, wat een normaal verouderingsproces is. Maar bij erfelijke ATTR zijn die troebelingen veel sterker aanwezig. In extreme gevallen wordt het zicht heel slecht, en ziet men bijna niets meer. Glaucoom is een vervelende aandoening. Eerst merk je niet veel, de oogdruk stijgt langzaam, maar er ontstaat ondertussen schade aan de oogzenuw. Het gezichtsveld raakt steeds meer aangedaan. De hersenen vullen dit in het begin nog in, tot het zicht zo beperkt wordt dat mensen ergens tegenaan lopen of ernstige klachten krijgen bij het zien. Probleem is dat de schade onomkeerbaar is. De oogdruk is wel te verlagen, maar de schade is niet te herstellen. Vandaar dat dragers van een mutatie in het transthyretine-gen al in een vroeg stadium, bij voorkeur als er nog geen sprake is van klachten of afwijkingen, naar de oogafdeling worden gestuurd. Hoe eerder een oogdrukstijging wordt behandeld, hoe minder schade.”
Oogdruk verlagen
Wat kun je doen aan glaucoom? “Er zijn verschillende manieren om de oogdruk te verlagen. Laserbehandeling, oogdruppels om de afvoer van oogvocht te bevorderen of de aanmaak te verminderen. De laatste stap is operatief de afvoer verbeteren met een buisje.”
De aanmaak van amyloïd in het oog is niet te stoppen?
“Daar wordt wel onderzoek naar gedaan. Een mogelijke manier is het netvlies, en met name de laag eronder (retinaal pigment epitheel) met laser te bewerken. Eigenlijk maak je die tussenlaag kapot, waardoor ook geen amyloïd meer kan worden aangemaakt. De behandeling is niet onbeperkt, je hebt het netvlies nodig om te zien. Omdat er aanwijzingen zijn dat deze behandeling werkt, maar er meer onderzoeken uitgevoerd moeten worden, voeren we deze behandeling alleen uit bij vaatocclusies. Er is geen alternatief om vaatocclusies te behandelen.”
Zicht verhelderen
“Het zicht bij troebelingen is wel weer helder te maken met een operatie (vitrectomie). Bij ernstige glasvochttroebelingen zit er een gordijn voor je blik waar je niet doorheen kunt kijken. Dat is wel op te lossen. Als de druk in het oog jaren oploopt kan er onherstelbare schade optreden, maar dat zien we zelden. De laserbehandeling gebruiken we vooral bij de verstopte aderen in het oog. Daar hebben we nu geen andere methode voor.”
Hans Nienhuis vertelt over het medicijn tolcapon dat eigenlijk bedoeld is tegen de ziekte van parkinson. “Er zijn studies waaruit blijkt dat dit medicijn transthyretine stabiliseert en zo de aanmaak van amyloïd remt in het hersenvocht. Mogelijk remt het medicijn ook de aanmaak van amyloïd in het oog, maar dat is nog niet onderzocht.” Francisco Junoy Montolio: “Het lastige is dat medicijnen die systemisch (voor het hele lichaam) worden gegeven, moeilijk naar de hersens of ogen zijn te leiden. Er zit een soort barrière tussen lijf en hoofd.”
Vroeg stadium
Door hun ervaringen weten de artsen in Groningen dat dragers van een transthyretine mutatie risico lopen op oogproblemen. Daarom worden ze bij voorkeur in een vroeg stadium doorverwezen naar de oogafdeling. Hans Nienhuis: “We weten dat bij een deel van de mensen de allereerste symptomen in de ogen beginnen. Dat houden we dan scherp in de gaten.”
In Groningen zijn de artsen alert op mogelijke amyloidose. Geldt dat ook voor oogartsen
die niet in de buurt van een expertisecentrum werken?
Francisco Junoy Montolio: “Glasvochttroebelingen en de netvliesafwijkingen zijn redelijk karakteristiek voor erfelijke ATTR-amyloïdose, oogartsen die dat zien zullen hun patiënt verwijzen naar een expertisecentrum dat netvliesoperaties doet. Daar zijn er niet heel veel van. De oogarts daar zal weten dat een amyloïdprobleem er anders uit ziet en er onderzoek naar doen. Misschien dat af en toe een diagnose wordt gemist. Ze zullen de troebelingen weghalen of de oogdrukstijging behandelen. Ondanks het typische beeld zit er helaas vaak een lange tijd tussen de eerste klachten en de diagnose, soms wel zes jaar. Ik denk omdat amyloïdose zo weinig voorkomt.”
Moeten oogartsen erin worden bijgeschoold?
“Ja, wat wij zullen doen is de resultaten van ons onderzoek, als dat is afgerond, presenteren
aan andere oogartsen, bijvoorbeeld op ons jaarlijkse congres. Hopelijk zal dat bijdragen aan
meer bewustwording over de ziekte.”
Groeiend probleem
Hoeveel mensen in Nederland hebben ATTR-amyloïdose met oogproblemen?
Hans Nienhuis: “In Nederland zijn nu ongeveer 100 patiënten met erfelijke ATTR-amyloïdose bekend, en ik schat dat er bij ongeveer 30 patiënten sprake is van oogbetrokkenheid. Daarnaast zijn er in Nederland dragers van een ziekmakende mutatie in het TTR-gen die de ziekte op den duur zullen krijgen, en ook daarvan zal ongeveer 30% oogproblemen krijgen. Een gevolg van de succesvolle behandeling van ATTR is dat patiënten langer leven, en dus toekomen aan oogproblemen. We zien het probleem nu al vaker dan voorheen, dat zal in de toekomst meer worden. Oogbetrokkenheid zal een groter probleem worden. De internationale amyloïdosegemeenschap van dokters en onderzoekers is zich hiervan bewust. Ik verwacht dat er in de komende jaren meer onderzoek op gang komt om deze nare ziektemanifestatie beter te kunnen behandelen.”