Hoe komt de cardioloog tot de diagnose?

In het kort

• Hoe komt een cardioloog die met veel hartziektes te maken heeft tot de diagnose amyloïdose? 
• Welke test leidt tot welke conclusie over het type amyloïdose? 
• Wat betekent de diagnose voor de behandeling van hartproblemen? 

Michelle Michels gaf in haar inleiding tijdens de Ontmoetingsdag van stichting Amyloidose Nederland, op 6 juni in Nijkerk, een kijkje in de diagnostiek voor deze ziekte. Als hartarts is zij de spil in de diagnostiek en behandeling van ATTR-patiënten. Voor AL-patiënten is dat de hematoloog/internist. 

Verdikte hartspieren

Michels: “Bij amyloïdose worden abnormale amyloïdfybrillen (eiwitplaques) gevormd die neerslaan in de organen. In het hart doen ze dat vooral tussen de hartspiercellen, dat is de oorzaak van de verdikking van de hartspieren. De fibrillen hebben een verschillende oorsprong. Het kan AL zijn, of ATTR. Amyloïdosepatiënten met klachten van het hart hebben meestal last van hartfalen, zoals benauwdheid bij inspanning, vocht in de benen, soms benauwdheid bij rust, en ook hartritmestoornissen doen zich vaak voor. Dat voelt als onregelmatige, snelle hartritmes: atriumfibrilleren. Er kan ook een probleem zijn met de geleiding van de hartslag: trage hartritmes of -pauzes, en dat kan leiden tot duizeligheid of flauwvallen. Ook komen kamerritmestoornissen voor. Zeldzaam maar gevaarlijk; ze kunnen de oorzaak zijn van plotseling overlijden.” 

Acute benauwdheid

Om te laten zien hoe een diagnose tot stand komt, geeft Michels een voorbeeld: “Een man van 78 werd 's nachts wakker met acute benauwdheid. Hij belt de ambulance, en komt op de spoedeisende hulp terecht waar de diagnose acuut hartfalen wordt gesteld. Hij krijgt plasmedicatie en reageert daar goed op. Vervolgens vertelde hij de arts dat hij sinds drie maanden steeds vaker benauwd is als hij bijvoorbeeld de trap oploopt. Uit zijn voorgeschiedenis blijkt een hoge bloeddruk en een tweezijdig carpaal tunnelsyndroom.” 

Het hartfilmpje (ECG) toont een regelmatige hartslag. “Dit filmpje is opvallend normaal. De hartspier ziet er niet verdikt uit, geen enkel teken van amyloïdose. De volgende stap is een echo van het hart. “Daar zien we de typische verschijnselen van amyloïdose. Alle wanden van het hart zijn verdikt, de linker- en rechterkamer, plus het tussenschot. De knijpkracht van het hart is goed, maar de hartspier kan slecht ontspannen.” Als ervaren cardioloog ziet Michels dat de klepplaatjes verdikt zijn. Op de opname is te zien hoe de verschillende stukjes van de hartspier bewegen. "De punt van het hart van deze patiënt bewoog eigenlijk normaal. Voor ons als artsen is dat de kers op de taart, omdat wij weten dat het een typisch beeld is voor mensen met cardiale amyloïdose.” 

Het is bekend dat dit beeld vooral voorkomt bij oudere mensen, boven de 70, meer bij mannen, Afro-Amerikaanse mensen hebben het vaker dan witte Europeanen. Soms zijn er problemen met zien, horen en neuropathie, maar dat had deze patiënt allemaal niet.”  

Erfelijk of wild type

“Je kunt ook een cardiale MRI maken, daar zie je hetzelfde op als bij de echo. Een globaal verdikte hartspier, met verdikte wanden en tussenschot. Ook  fibrosevorming wijst op amyloïdose. De toegenomen ruimte tussen de hartcellen kunnen we meten.” Al die onderzoeken zijn niet altijd nodig om de diagnose te stellen. “Bij deze patiënt was het duidelijk. Maar dan weten we nog niet wat het onderliggende ziektebeeld precies is.” 

Het kan AL (lichte keten amyloïdose) zijn, waarbij een groep plasmacellen abnormale lichte ketens aanmaakt die in de hartcellen neerslaan. Of TTR-amyloïdose waarbij in de lever het eiwit transthyretine wordt gevormd, dat op een abnormale manier wordt afgebroken en tot fibrillen gevouwen. Van ATTR bestaan een erfelijke en een wild type – niet aangeboren – variant. “Daar moeten we onderscheid tussen maken, want het maakt uit voor de medicijnen die je kiest. Hoe we dat doen? Bij een patiënt met klachten, passend bij amyloïdose, doen we een botscan, en bloedonderzoek om de lichte ketens te kunnen vaststellen. Er bestaat ook nog een urinetest, maar die doen we in Rotterdam niet standaard. Als je bij een botscan het hart duidelijker kunt zien dan de botten, dan weet je: het is ATTR. Bij AL kleurt het hart níet aan.” 

“Voor de zekerheid zoeken we in het bloed nog naar lichte keten-eiwitten. Zijn die er niet, dan is ATTR vastgesteld. Vervolgens doen we nog genetisch onderzoek om vast te stellen of de ATTR erfelijk is, of wild type, dus later ontstaan. Opmerkelijk genoeg is het aantal patiënten bij wie wild type ATTR is gediagnosticeerd, sinds 2020 enorm gestegen. Wat is er in 2020 gebeurd? Voor het eerst kwam een medicijn specifiek voor deze ziekte op de markt. Daardoor is de aandacht voor het ziektebeeld enorm toegenomen.” 

De behandeling

“Hoe moeten we patiënten met cardiale amyloïdose behandelen? De behandeling bestaat twee delen: 

• De cardiologische behandeling. Dat doen we met verschillende medicijnen, en de behandeling is anders dan bij reguliere hartpatiënten. Plastabletten als er sprake is van teveel vocht. Bètablokkers doen we zelden. Ritmestoornissen moeten worden behandeld. Soms met een pacemaker. We moeten voorkomen dat er bloedstolsels ontstaan. Aortaklepstenose (vernauwing van de grote hartslagader) moet behandeld worden. 
• Daarnaast is er een specifieke behandeling van de amyloïdose. Hoe, dat is afhankelijk van de diagnose. Bij AL is de hematoloog de belangrijkste behandelaar. Bij ATTR is de cardioloog de spil in de behandeling. Het is altijd teamwerk, waaraan diverse specialisten deelnemen, afhankelijk van de klachten van de patiënt. 

De afgelopen jaren zijn meer medicijnen ter beschikking gekomen, en er komen nog meer middelen aan. Sommige zijn al goedgekeurd voor de erfelijke variant van ATTR. De wild type patiënten moeten daar nog even op wachten, maar ook voor hen komen ze eraan. 

Samengevat: “Cardiale amyloïdose heeft verschillende oorzaken, het is belangrijk dat onderscheid te maken, omdat de therapie afhangt van de onderliggende oorzaak. Klassieke hartmedicatie wordt niet altijd goed verdragen, het is belangrijk hier rekening mee te houden. Er zijn steeds meer behandelopties.” 

Bekijk hier de lezing van cardioloog Michelle Michels.