Te veel artsen hebben onvoldoende kennis over amyloïdose. Daardoor worden diagnoses vaak laat gesteld. Om tegemoet te komen aan deze lacune in de medische vakkennis werd dit voorjaar in Utrecht een symposium over amyloïdose voor artsen en andere wetenschappers gehouden. Specialisten op het gebied van de ziekte in zijn vele vormen hielden lezingen en beantwoordden vragen.
De dag, het 4e Multidisciplinair Symposium Systemische Amyloïdose, was georganiseerd door prof. dr. Monique Minnema, internist-hematoloog, en dr. Marish Oerlemans, cardioloog (beiden van het universitair medisch centrum Utrecht en dr. Hans Nienhuis, internist- allergoloog/immunoloog en dr. Paul van der Zwaag, klinisch geneticus (beiden van het universitair medisch centrum Groningen). Zij gaven plenaire lezingen, en er waren aparte expert-sessies casuïstiek (patiëntbesprekingen). Daarnaast beantwoordden zij vragen van deelnemers over diverse onderwerpen zoals erfelijkheid, diagnostiek, beeldvorming, hart en zenuwstelsel en verpleegkundige zorg.
Opening van het symposium door Hans Nienhuis
Monique Minnema besprak de kwetsbaarheid van patiënten met AL-amyloïdose, die soms pas tot uiting komt tijdens de behandeling met dexamethason en chemotherapie. Bij AL-amyloïdose (lichte-ketenamyloïdose, vroeger primaire amyloïdose genoemd) ontstaat amyloïd uit een overproductie van lichte ketens van afweerstoffen die in grote hoeveelheden door plasmacellen in het beenmerg worden gemaakt en die neerslaan in nieren, hart en andere organen. De behandeling ervan gaat moeizaam en start vaak pas na een jaar van klachten en na raadpleging van een viertal medisch specialisten. Ten tijde van de diagnose is er al vaak sprake van ernstig hartfalen en zijn bij de meeste patiënten tenminste drie organen aantoonbaar aangetast. Klinisch is er sprake van ernstige vermoeidheid.
De ziekte is zeldzaam (125 patiënten per jaar) waardoor er onvoldoende kennis heerst over de behandeling en behandelteams tot tegengestelde adviezen kunnen komen. De levensverwachting wordt vooral bepaald door de ernst van het hartfalen. Minnema wees de symposiumdeelnemers erop dat AL-amyloïdose een aparte plasmacel-ziekte is en niet in verband moet worden gebracht met myeloma of met MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance). Voor zorgvuldig onderzoek, aldus Minnema, moeten de volgende vragen worden gesteld:
• Welke organen zijn aangedaan
• Hoe is de toestand van het hart
• Welke therapie kan de patiënt aan
• Hoe stuurt de dokter bij
• Hoe vervolgt de dokter de ziekte?
Vraag hulp aan de expertise-centra: het UMCG (amyloid@umcg.nl) en het UMCU
(amyloidose@umcutrecht.nl).
Behandelrichtlijn
De behandelrichtlijn systemische AL-amyloïdose ziet er kort samengevat
zo uit:
1. Standaardschema voor de meeste patiënten: CyBorD (cyclofosfamide, bortezomib,
dexamethason)
2. Alleen voor zeer fitte patiënten (minimaal hartfalen): autologe stamceltransplantatie
(<20%)
3. Voor verzwakte patiënten: monotherapie bortezomib met lage dosis dexamethason
4. Per kuur evalueren: doel is partiële respons na twee kuren en complete respons (of zeer
goede partiële respons) na vier kuren.
Hart en zenuwen
Vanuit Londen praatte Julian Gillmore (UCL Centre for Amyloidosis, National Amyloidosis Centre) het congres bij over transthyretine amyloïdose (ATTR). Terwijl AL-amyloïdose in elk orgaan kan zetelen, wordt ATTR vooral gezien in hart en zenuwen. Bij de niet-erfelijke vorm (wild type, aangeduid als ATTRwt) gaat het carpaaltunnelsyndroom gewoonlijk vooraf aan
het manifest worden van de hartspieraandoening. Maar deze laatste wordt in toenemende mate gezien als hartfalen en dan vooral bij oudere mannen (94%). In de meeste gevallen wordt de diagnose amyloïdose evenwel niet gesteld.
Erfelijke ATTR wordt geduid als variant (gemuteerd) TTR, afgekort ATTRv. Er zijn wel 130 verschillende mutaties bekend. Bepaalde bevolkingsgroepen lopen meer risico: Afrikanen (ook in het Caraïbisch gebied) en Ieren. De late diagnose van ATTR heeft ermee te maken dat er niet snel een biopsie van de hartspier of de zenuw wordt genomen. Inmiddels heeft de buikvetbiopsie zijn intrede gedaan, maar de sensitiviteit ervan is laag.
Neuropathie
Denk aan amyloïdose, maande Gillmore de congresdeelnemers, bij elke patiënt van 50 jaar of ouder met neuropathie (perifeer of autonoom), in de combinatie van polyneuropathie en cardiomyopathie en bij een carpaaltunnelsyndroom aan twee zijden. Bij kleuring bij histologisch onderzoek is Congorood de gouden standaard (vals positief 24%, vals negatief 12%) waarbij
een groene gloed te zien is. In de Amerikaanse Mayo-kliniek is in 2009 een massaspectrometrische methode ontwikkeld waarbij amyloïd aantoonbaar is in heel weinig weefsel. ATTR van het hart kan zichtbaar gemaakt worden met een DPD-scan (DPD =bifosfonaat). Bij AL-amyloïdose van het hart is er geen opname van DPD bij 60% van de
onderzochte patiënten.
Wat de behandeling van ATTR betreft, zijn er drie aangrijpingspunten:
- Aanvoer van het voorloper-eiwit verminderen (patisiran, inotersen, vutrisiran, NTLA-2001)
- Stabilisering van het amyloïd-vormend eiwit (tafamidis, acoramidis, diflusinal, tolcapone)
- Reeds aanwezig amyloïd versneld verwijderen (immunotherapie, reductoren van serumamyloïd-P-component).
Hartproblemen
Amyloïde cardiomyopathie (restrictieve cardiomyopathie) heeft de volgende
kenmerken:
- verstijving van de hartwand
- verdikking van de linkerventrikel
- diastolische disfunctie
- hartritme- en geleidingsstoornissen.
Zoals eerder aangegeven wordt de levensverwachting vooral bepaald door de ernst van het
hartlijden (NYHA III of IV, hoog NT-proBNP). De diagnose amyloïde cardiomyopathie wordt
gesteld bij een dikte van de linkerventrikel van tenminste 12 mm plus één of meer van de
volgende factoren:
- Hartfalen op de leeftijd van 65 of hoger
- Aortastenose op de leeftijd van 65 of hoger
- Hypotensie of normale bloeddruk indien die eerder hypertensief was
- Sensorische autonome disfunctie
- Perifere polyneuropathie
- Eiwitverlies in de urine
- Huidbloedingen
- Carpaaltunnelsyndroom aan twee zijden
- Afgescheurde bicepspees
- Late gadolinium-aankleuring subendocardiaal of transmuraal, toegenomen extracellulair volume
- Typische echografische afwijkingen (longitudinal strain + apical sparing)
- Afgenomen voltages op het ECG
- Pseudo-Q-golven op het ECG
- AV-geleidingsstoornis
- Mogelijke familiegeschiedenis.
Zeer geïnteresseerde artsen en wetenschappers tijdens het symposium over amyloïdose